Value-Based Management in sanità

In generale, una delle questioni più significative in ambito sanitario è la pressoché assenza di conoscenza dei costi assorbiti dai processi di presa in carico dei pazienti (soprattutto se si mettono in relazione il costo della presa in carico e gli outcome conseguiti). Questa ricerca intende fare luce sull’argomento tentando di rispondere a una serie di domande collegate ai principi di misurazione in ottica Value-Based Healthcare (VBH), un sistema di management evoluto che prevede un approccio innovativo alla gestione dei servizi sanitari. In particolare, con questa indagine ci proponiamo di raggiungere una serie di obiettivi: 
 

• Aggiornare gli attuali studi di costo esistenti adottando un approccio di Time-Driven Activity-Based Costing (TDABC), che si basa su due principi fondamentali: il ciclo di cure del paziente «consuma» attività; le attività «consumano» risorse in funzione del tempo impiegato dalle risorse chiave (people-based e asset-based) per il loro svolgimento. 

• Mappare le principali attività di cui si compone il singolo trattamento. 
• Calcolare il cost of care. 
• Condividere il disegno del progetto di ricerca e la sua implementazione con primary stakeholder nel panorama nazionale. 
• Aumentare la significatività delle evidenze, identificando un campione di strutture sufficientemente ampio e rappresentativo. 

La fotoferesi extracorporea (Extracorporeal photopheresis, ECP) è una terapia a base di leucoferesi raccomandata per il trattamento di pazienti con condizioni associate a linfoma cutaneo a cellule T (CTCL), acute and chronic graft-versus-host disease (aGVHD and cGVHD) e altre patologie (es. rigetto del trapianto di organi). L’ECP può essere eseguita con due metodi: 

• Procedura in-line: ECP viene eseguito utilizzando un singolo dispositivo (sistema integrato).  

• Procedura off-line: ECP eseguito utilizzando due device (sistema multi-step). 

Gli studi presenti in letteratura hanno analizzato tempi e costi relativi alle due tecniche procedurali (in-line vs off-line) impiegando approcci e metodi di Health Economics e Management Accounting in diversi contesti (francese, italiano e svedese). Rispetto al secondo campo disciplinare, sono stati largamente impiegati approcci bottom up per la determinazione dei costi di procedura, per lo più attraverso l’impiego (almeno dichiarato) del Time-Driven Activity-Based Costing.  

Per calcolare con metodo TDABC i costi per l’erogazione delle prestazioni di fotoferesi extracorporea nelle due diverse procedure sono state realizzate una serie di interviste (online, in un caso in presenza) ai professionisti di cinque aziende sanitarie italiane (Sabes Bolzano, ASST Monza, ASL Pescara San Raffaele di Milano e Città della Salute e della Scienza di Torino) selezionate sulla base di quattro fattori: macroarea geografica di riferimento; natura giuridica; classe dimensionale di trattamenti ECP erogati e impiego della modalità in-line vs off-line. Se le combinazioni operative (strutturali, locali e spazi; organizzative, profili e orari) che insistono sulla singola postazione nelle due tecniche di trattamento sono fondamentalmente le medesime, mutano, invece, i presupposti tecnologici, con impatti gestionali nell’utilizzo dell’in-line: 

• Minore impiego di personale per procedura e diverso mix produttivo, che consente di liberare capacità da ridestinare parallelamente ad altre attività (es. altri tipi di procedura). 
• Aumento della produttività dei fattori produttivi «dati». 
• Se presenti due macchinari su due postazioni, possibilità di erogare parallelamente due procedure ECP abbattendo costi marginali e aumentando l’efficienza operativa. 

Abbiamo poi proceduto alla mappatura dei processi attivati nell’esecuzione della procedura e alla conseguente compilazione della griglia di rilevazione, in cui abbiamo raccolto i dati relativi ai fattori produttivi considerati e alle ipotesi dietro il calcolo del Capacity Cost Rate (per personale, spazi, tecnologia, materiale di consumo). In tutte le fasi è stato registrato un differenziale significativo tra procedura in-line e off line, con tempi sistematicamente inferiori per la prima.  

A fronte di tempi decisamente più contenuti, i costi associati alla procedura in-line sono risultati lievemente maggiori rispetto a quanto osservato nelle tre strutture che erogano procedura off-line. Comparando le sole strutture pubbliche, i costi per le procedure in-line e off-line tendono a riallinearsi; lo stesso vale per la variabilità osservata. Per quanto riguarda le cause principali dei disallineamenti tra tipologie di procedure siamo riusciti a individuarne tre: 

• Costo di capacità del personale medico sostanzialmente più elevato per via delle differenze retributive osservate. 
• Un modello produttivo differente maggiormente caratterizzato dalla presenza di profili infermieristici. 
• La formula utilizzata nel contratto omni comprensivo della tecnologia ECP nella modalità in-line. 

Dallo studio emerge chiaramente come le differenze sostanziali tra in-line e off-line siano imputabili per lo più alla fase di trattamento (la fase di avvio e raccolta è invece più onerosa nell’off-line). Oltre a profili di rischio clinico sostanzialmente diversi, siamo stati in grado di individuare alcune evidenze rilevanti in chiave Value-Based Management nell’Healthcare: 

• I tempi di attesa e attraversamento del paziente sono significativamente superiori nel caso dell’off-line e contribuiscono a peggiorarne l’experience. 
• Dalle prime stime, le risorse assorbite non differiscono in maniera decisiva; tuttavia, le condizioni operative sono profondamente eterogenee, con significativi impatti organizzativi. 
• Dato che tempi minori possono corrispondere a un maggiore numero di volumi, l’in-line può sostanzialmente contribuire ad aumentare il tasso di copertura. 

A fronte dei risultati di questo studio possiamo affermare che esistono alcuni interventi prioritari da mettere in atto per orientare i sistemi di controllo ai principi della Value Based Healthcare. Nello specifico, si renderà sempre più necessario in un futuro prossimo: orientare il sistema di controllo alla dimensione di processo; concepire il modello di controllo come un package di strumenti organizzati in più sistemi interdipendenti; definire una strategia di sviluppo e ibridizzazione delle competenze delle persone della funzione e presidiare tutti i fattori critici di successo in un percorso o progetto di trasformazione.