SSN: crisis management o crisi del management?

Il 2020 si è aperto con un impegnativo stress test per i sistemi sanitari di tutto il mondo a causa della diffusione di un agente virale poco conosciuto e altamente trasmissibile, che ha rapidamente trasformato un contagio locale in una pandemia, generando una crisi di portata globale. Questa non ha risparmiato il nostro Servizio Sanitario Nazionale (SSN), manifestandosi in una pluralità di sfaccettature. Vale dunque la pena provare a indagare almeno uno degli ambiti coinvolti: quello manageriale.

In termini di management possiamo, in particolare, osservare tre differenti declinazioni di crisi.

In primo luogo, l’epidemia da coronavirus è un chiaro esempio di crisis management: siamo oggettivamente di fronte a un evento disruptive, che rischia di travolgere prepotentemente il SSN e i suoi portatori di interesse interni (i medici, gli infermieri e gli altri operatori sanitari) ed esterni (come i cittadini e i fornitori), con potenziali ricadute in termini di fiducia nei confronti del sistema stesso. Come procedere? Attraverso due strumenti di crisis management, uno da attivare in fase pre-crisi (stakeholder management) e l’altro quando la crisi si manifesta (organizational communications). Per quanto riguarda il primo, allo stato attuale, le leve utilizzabili sono limitate dalla contingenza, ma possiamo riconoscere che il sistema odierno è il risultato di due tensori differenti: da un lato la costante richiesta di autonomia territoriale da parte delle Regioni più ricche (e al momento più esposte alla gestione Covid-19), dall’altro la spinta alla centralizzazione (si pensi al commissariamento delle Regioni in deficit sanitario e al referendum del 4 dicembre 2016). In effetti, il nostro Paese si è presentato all’appuntamento con il coronavirus con una vision sul SSN quanto meno under construction e con un’evidente frattura centro-periferia.

In assenza di una chiara gestione degli stakeholder ex ante, in itinere si assiste a una complessa ricomposizione delle interdipendenze istituzionali che non facilita di certo la parte di organizational communications. Su quest’ultimo punto, su cui si aprono tantissimi spunti di riflessione, vale la pena sottolineare che nel nostro Paese si è scientemente o inconsapevolmente scelto di derogare al principio dello «speak with one voice». In realtà, quando le crisi sono particolarmente complesse, e non dubitiamo che quella del Covid-19 lo sia, parlare con una pluralità di voci, che siano in grado di risultare comprensibili ai diversi portatori di interesse, potrebbe essere una strategia vincente, purché il messaggio veicolato sia univoco e non dia adito a interpretazioni contraddittorie. In sintesi, c’è bisogno che chi ascolta percepisca l’esistenza di un unico centro di controllo (esiste?), che siano state chiaramente identificate e stabilizzate le cause della crisi (abbiamo chiara la dimensione del fenomeno?) e che sussista una visione condivisa sul governo delle stesse (che cosa è centrale presidiare?).

In secondo luogo, la pandemia ha obbligato gli attori del SSN a fare management during a crisis, vale a dire capire come farsi carico dei pazienti dando risposte efficaci con le risorse disponibili. Quest’operazione passa attraverso la comprensione di quali siano i fattori produttivi scarsi da proteggere e quelli non scarsi che devono essere saturati efficacemente, per catturarne tutto il valore aggiunto possibile. Il nostro SSN nel corso degli ultimi anni ha progressivamente visto ridursi le risorse a sua disposizione. In realtà, il famoso taglio (o mancato aumento) di 37 miliardi di euro nell’ultimo decennio non è semplicemente stato un razionamento finanziario, ma si è tradotto in un progressivo impoverimento delle risorse di capacità (medici, infermieri, altro personale, tecnologie) in ambito sanitario. In media le dotazioni di personale medico e infermieristico si sono ridotte rispettivamente del 6 per cento e del 4 per cento nel corso dell’ultimo decennio a fronte di bisogni crescenti. Inoltre, più del 50 per cento dei medici in carico al SSN ha più di 55 anni e almeno il 45 per cento degli infermieri supera i 50 anni. Analogamente, si sono ridotti i posti letto di tutti i tipi, quelli ordinari e quelli di terapia intensiva, attestandosi a complessivi 3,2 posti letto per 1000 abitanti (mentre la media dell’Unione Europea è vicina ai 5 per 1000 abitanti). Il palesarsi dell’emergenza ha svincolato le risorse finanziarie, ma non le risorse di capacità, che sono difficili da reperire. Attivare nuovi letti richiede una pluralità di professionalità, ma nuove professionalità hanno bisogno di tempo per essere formate (a meno di richiamare, come è stato fatto, il personale in pensione). È chiaro, allora, che oltre alle risorse finanziarie aggiuntive, il sistema deve far affidamento su altri fattori produttivi meno scarsi: la rete territoriale, per esempio, con i suoi medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, affiancati dalle strutture di cure intermedie e ambulatoriali e un ricco insieme di soggetti del terzo settore e di realtà produttive e imprenditoriali (dalla telemedicina al settore alberghiero) in grado di rifocalizzarsi rapidamente per supportare l’emergenza. Chiaramente le risposte di sistema sono tanto più efficaci quanto più riescono a essere immediate (il tempo è, in effetti, il fattore più scarso in questi casi). Ma cosa può impedire o rallentare questo processo di presa in carico dei pazienti anche attraverso risorse extra-ospedaliere? La risposta, anche in questo caso, non è univoca e assume connotati differenti a seconda dei vari contesti regionali. C’è però un aspetto che accomuna tutti i Paesi coinvolti nella crisi, così come tutti i contesti territoriali nel nostro Paese: ci siamo presentati alla gestione del coronavirus con un piano di risk management largamente migliorabile. Di questo aspetto la diffusa assenza di una seppur minima dotazione di dispositivi di protezione individuale ne è una prova lampante.

Questo ci conduce all’ultima delle tre declinazioni di crisi proposte: la presunta crisi del management. Questa terza declinazione apre una riflessione più ampia su dove sia il management e cosa voglia dire essere manager e fare management in un settore come quello sanitario, così ricco di interconnessioni e interdipendenze e in un momento emergenziale come quello attuale. Che cosa può fare concretamente il management in momenti come questo? Il punto di partenza non può che essere la ricostruzione dello spazio manageriale effettivamente disponibile in questo momento. Il Covid-19 ha riportato prepotentemente all’attenzione di tutti la presenza nella sanità di altre logiche di azione oltre a quella manageriale: la prospettiva tecnico-razionale e la prospettiva politica. Se la prima (tipicamente di derivazione sanitaria) è chiamata a inquadrare il fenomeno e a fornire chiavi di lettura, la seconda deve elaborare la visione e costruire il setting delle condizioni abilitanti. Il management dovrebbe proporre una sintesi delle due prospettive, elaborando soluzioni rapide e rendendole concretamente attuabili. Chiaramente il lavoro dei manager sarà tanto più chiaro ed efficace quanto più il fenomeno sarà inquadrato adeguatamente e la visione indicata chiaramente. Questo valeva prima della crisi e vale durante la crisi. Se volgiamo lo sguardo al passato osserviamo che dal punto di vista tecnico-razionale questa emergenza era stata largamente prevista, al punto che già nel 2010 l’OMS aveva invitato i Paesi a predisporre un piano di rischio epidemiologico (da aggiornare a cadenza triennale) e a definire per tempo le linee programmatiche (la visione) e le condizioni abilitanti. Di un piano aggiornato non c’è traccia nel nostro Paese (e neppure negli altri Paesi europei). Gli effetti li osserviamo se spostiamo lo sguardo al presente. La dinamica decisionale, quanto meno quella narrata nel dibattito pubblico, pare, dunque, tutta incentrata sulla dialettica tra dimensione tecnico-razionale e dimensione politica. E il management sembra sparito, ma forse per vederlo dobbiamo scendere in trincea e osservarlo da vicino o, visto che vale fortemente il principio del #iorestoacasa, farselo raccontare dai diretti interessati.

Osservare il management in azione ci aiuterà a fare un passo in avanti e a costruire le condizioni per affrontare le sfide future. Come sosteneva Albert Einstein nel suo libro Il mondo come io lo vedo, «la crisi è la più grande benedizione per le persone e le nazioni, perché la crisi porta progressi. La creatività nasce dall’angoscia come il giorno nasce dalla notte oscura. È nella crisi che sorge l’inventiva, le scoperte e le grandi strategie. Chi supera la crisi, supera se stesso senza essere superato».