Il Value-Based Procurement (VBP) , cioè un approccio agli acquisti sanitari che valuta tecnologie e servizi non solo in base al prezzo ma al valore complessivo che generano per pazienti, operatori e sistema sanitario, ha superato la fase delle speculazioni teoriche. Esiste ormai una comunità di organizzazioni pronta a sperimentarlo. Tuttavia, la disponibilità di singole aziende non basta: senza una governance capace di sostenere il cambiamento, un quadro regolatorio coerente e investimenti di lungo periodo, il VBP rischia di rimanere confinato a poche esperienze pilota invece di cambiare il modo in cui i sistemi sanitari decidono cosa acquistare e perché.
Questa è una delle principali conclusioni emerse dal contributo che il team dell' Osservatorio MASAN ha portato alla Community of Practice sul Value-Based Procurement promossa da MedTech Europe, che riunisce ospedali, centrali di acquisto e operatori di mercato. Molte organizzazioni, pubbliche e private, si dichiarano pronte a investire nel VBP. La readiness delle singole realtà, però, non coincide ancora con quella del sistema nel suo complesso.
Il valore è un concetto per sua natura dinamico, ma perché possa guidare le decisioni di acquisto deve dimostrare il proprio impatto sulla sostenibilità economica delle organizzazioni e, quindi, sui budget. Questo significa stabilire con chiarezza che cosa misurare, come misurarlo e quali dati raccogliere per dimostrarlo.
In questa direzione si muove il National Health Service (NHS) inglese, che ha recentemente pubblicato linee guida nazionali sul Value-Based Procurement. Il documento propone ai buyer un modello di valutazione delle tecnologie medicali fondato su cinque dimensioni del valore: valore sociale (benefici sociali e ambientali), efficienza (miglioramento del percorso di cura), pazienti e personale (esperienza e sicurezza di pazienti e operatori), resilienza della catena di fornitura e idoneità allo scopo. Queste dimensioni vengono combinate con il costo dell'intero ciclo di vita del prodotto. L'aspetto più innovativo è l'introduzione di un limite massimo del 40% per il peso attribuito al costo e di una soglia minima del 10% per il valore sociale. Le linee guida britanniche, tuttavia, riguardano esclusivamente la fase di valutazione delle offerte e, indirettamente, la definizione delle specifiche tecniche. È comprensibile che l'attenzione si concentri su questo passaggio, decisivo nella selezione del fornitore. Il rischio, però, è attribuire un peso eccessivo alla gara trascurando i due momenti della progettazione dell'acquisto e del monitoraggio dei risultati ottenuti.
In contesti come quello italiano, caratterizzati da una normativa particolarmente prescrittiva e da un'elevata litigiosità, è invece necessario adottare un approccio più ampio. Ed è questa la logica del modello sviluppato da SDA Bocconi attraverso l'Osservatorio MASAN, definito Value-Based Procurement Process . L'idea è estendere il concetto di valore a tutto il processo di acquisto: a monte, quando si decide cosa acquistare e con quali obiettivi, e a valle, quando si misurano gli esiti realmente ottenuti.
Per rendere possibile questo approccio servono evidenze solide. Tra queste rientrano le valutazioni di Health Technology Assessment (HTA), che analizzano il valore clinico, economico e organizzativo delle tecnologie sanitarie, e dati raccolti anche attraverso sperimentazioni su piccola scala. Queste possono essere realizzate sfruttando estensioni contrattuali, proroghe tecniche, affidamenti sotto soglia o finanziamenti dedicati all'innovazione, come quelli previsti da Horizon Europe. Queste sperimentazioni hanno anche un'altra funzione: consentono di progettare percorsi clinici dedicati, nei quali il valore nasce dalla combinazione tra la tecnologia acquistata, l'organizzazione dell'assistenza e gli eventuali servizi aggiuntivi messi a disposizione dal fornitore. Senza questa integrazione, infatti, il potenziale valore clinico ed economico della tecnologia rischia di non tradursi in risultati concreti.
VBP: cosa, come e perché
Ma che cosa significa concretamente “acquistare valore”? Nella definizione della strategia di procurement è essenziale capire quali caratteristiche abbia la tecnologia da acquistare e quale valore si intenda ottenere. Nel caso di tecnologie ormai mature, il valore consiste soprattutto nell'ampliare l'accesso alle cure, migliorare i percorsi dei pazienti, ridurre gli sprechi, aumentare la sicurezza e rendere migliore l'esperienza di pazienti e operatori. In questi casi l'approccio più efficace consiste nel definire requisiti funzionali, prevedere servizi complementari e costruire meccanismi di remunerazione collegati agli obiettivi di valore individuati, introducendo, ad esempio, sistemi premiali progressivi al raggiungimento di specifici livelli di performance.
Diverso è il caso delle tecnologie realmente innovative, destinate a rispondere a bisogni clinici finora insoddisfatti (i cosiddetti unmet medical needs). Qui non basta dimostrare il valore teorico della soluzione: occorre verificare che gli esiti attesi si confermino anche nella pratica clinica quotidiana (real world). Per questo diventa opportuno adottare modelli collaborativi tra aziende sanitarie e operatori economici, che consentano di accompagnare il processo di innovazione, raccogliere dati, definire indicatori di performance (KPI) e costruire, solo in una fase successiva, un vero modello di Value-Based Procurement capace di consolidare e diffondere le soluzioni che hanno dimostrato la propria efficacia.
Una seconda questione riguarda chi debba guidare questi processi in un sistema di acquisti articolato su più livelli, nel quale convivono centrali di committenza nazionali e regionali, aziende sanitarie e ospedali. Il VBP richiede necessariamente un forte coinvolgimento delle aziende sanitarie. La leadership clinica è infatti indispensabile per valutare il reale contributo delle innovazioni e, più in generale, perché sono le aziende a essere responsabili dell'erogazione delle prestazioni ai cittadini. In assenza di questo coinvolgimento, si rischia di acquistare soluzioni che, da un lato, non trovano consenso tra i professionisti chiamati a utilizzarle e, dall'altro, non dispongono del contesto organizzativo necessario per produrre i benefici attesi.
Questo non significa che le aziende debbano necessariamente gestire direttamente tutte le procedure di acquisto. Al contrario, il ruolo delle centrali di committenza può diventare ancora più importante, purché venga interpretato come quello di hub di competenza: supportare tecnicamente le gare promosse dalle aziende sanitarie, raccogliere e monitorare gli esiti delle sperimentazioni e utilizzare tali evidenze per costruire procedure sempre più efficaci anche su scala regionale. La questione, quindi, non è stabilire quale livello istituzionale debba prevalere, ma verificare dove esistano competenze, maturità organizzativa e capacità di leadership sufficienti per guidare l'innovazione.
Anche se alcune organizzazioni si considerano pronte, il sistema nel suo insieme non ha ancora raggiunto un livello di maturità adeguato. In questa fase assumono quindi un ruolo decisivo le realtà più avanzate, capaci di sperimentare nuovi modelli e fare da apripista. Le loro competenze e la loro leadership sono fondamentali per superare due caratteristiche storicamente presenti nella funzione acquisti: la tendenza a replicare modelli già consolidati e una forte avversione al rischio.
Le barriere da superare
Tra gli ostacoli più rilevanti emersi dal confronto vi è innanzitutto la limitata maturità digitale di molte organizzazioni sanitarie. La difficoltà non consiste tanto nella disponibilità dei dati, quanto nella capacità di raccoglierli, integrarli e utilizzarli per definire con precisione il valore atteso da una tecnologia e tradurlo in requisiti di gara comprensibili anche ai fornitori. In altre parole, manca ancora un linguaggio comune tra ciò che gli ospedali misurano e ciò che le imprese sono in grado di dimostrare.
Inoltre, il Regolamento generale sulla protezione dei dati (GDPR) non viene percepito come un ostacolo significativo quando le informazioni rimangono all'interno dell'ospedale. Le difficoltà derivano piuttosto dalla governance dei dati e dalla loro interoperabilità, più che dal quadro normativo europeo.
Un ulteriore nodo riguarda la stabilità istituzionale. I budget sanitari sono sempre più sotto pressione, mentre i benefici clinici ed economici delle tecnologie innovative emergono spesso solo nel medio-lungo periodo. Si crea così un disallineamento tra il momento in cui si sostiene l'investimento e quello in cui se ne raccolgono i risultati. Inoltre, progettare nuovi percorsi assistenziali richiede tempo, un orizzonte che raramente coincide con quello dei mandati politici e amministrativi. Diventa perciò particolarmente importante il ruolo di soggetti intermedi, come il mondo accademico, che possono garantire continuità metodologica e trasferimento delle conoscenze tra una fase istituzionale e la successiva, mantenendo stabile la direzione del cambiamento.
La combinazione tra risorse limitate, tempi lunghi di ritorno degli investimenti, modelli tradizionali di rimborso e obiettivi di efficientamento sempre più orientati al breve periodo rende difficile l'adozione del VBP, soprattutto nelle sue fasi iniziali, quando le sperimentazioni richiedono tempo prima di produrre risultati misurabili. A questo si aggiunge l'assenza di un quadro comune tra politiche pubbliche e modelli di procurement. Sarebbe quindi opportuno valutare se il nuovo quadro regolatorio europeo sugli appalti pubblici possa introdurre incentivi specifici per favorire il VBP, estendendone l'applicazione ai diversi settori della pubblica amministrazione.
Nella stessa direzione dovrebbero muoversi anche i programmi di finanziamento europei, che hanno già sostenuto alcune sperimentazioni. Senza un chiaro impegno politico a livello comunitario, tuttavia, il rischio è che il VBP rimanga il risultato dell'iniziativa di pochi leader particolarmente motivati, invece di trasformarsi in una politica strutturale.
Quali strumenti servono per diffondere il VBP?
Se il VBP vuole diventare una pratica sistemica, occorre creare molte più occasioni di lavoro condiviso, non soltanto di confronto teorico, tra i diversi attori del sistema sanitario europeo. Servono spazi nei quali sperimentare concretamente modelli di gara orientati al valore in contesti differenti, confrontarne i risultati e costruire progressivamente metodologie comuni. Allo stesso modo, è necessario investire in percorsi di formazione congiunti, rivolti ai diversi livelli istituzionali e basati sull'accompagnamento operativo delle organizzazioni durante le sperimentazioni.
Il procurement non può più essere considerato una funzione isolata che interviene soltanto nella fase finale dell'acquisto. Deve essere coinvolto fin dall'inizio, insieme ai clinici, alle direzioni sanitarie, agli uffici acquisti, alle funzioni IT e ai decisori istituzionali, affinché la definizione del valore sia condivisa e accompagni l'intero processo decisionale.
Anche i fornitori devono cambiare approccio
La trasformazione riguarda però anche le imprese fornitrici. Per molte aziende è necessario un cambiamento culturale, che consenta di superare la logica del budget annuale e dei risultati di breve periodo. Un progetto di VBP richiede infatti tempi molto più lunghi rispetto alle tradizionali procedure di acquisto: possono essere necessari anche tre anni per costruire un percorso realmente orientato al valore, mentre le aspettative interne delle imprese continuano spesso a concentrarsi sui risultati dei trimestri o dell'anno in corso.
Il cambiamento non riguarda soltanto la partecipazione alla gara. Dopo l'aggiudicazione, il VBP implica un monitoraggio continuo delle performance, una raccolta sistematica delle evidenze e una collaborazione stabile tra azienda sanitaria e fornitore. Anche la produzione delle evidenze scientifiche, sia cliniche sia economiche, dovrà evolvere. I modelli di evidence generation non potranno più limitarsi a soddisfare i requisiti regolatori, ma dovranno rispondere anche alle esigenze informative delle organizzazioni sanitarie che acquistano le tecnologie. Questo richiede, ancora una volta, una definizione condivisa di ciò che si intende per “valore.”
Per questo motivo diventa fondamentale lavorare in team multidisciplinari, nei quali competenze cliniche, manageriali, tecnologiche e di procurement dialoghino stabilmente tra loro. Solo condividendo che cosa misurare, come misurarlo e quali risultati premiare sarà possibile sviluppare modelli di acquisto realmente orientati agli outcome. Il valore, infatti, può assumere molte forme: miglioramento degli esiti clinici, maggiore efficienza organizzativa, incremento della produttività, migliore esperienza di pazienti e operatori, fino agli effetti sulla sostenibilità ambientale. Il punto non è scegliere una sola dimensione, ma renderle esplicite e misurabili.
Investire oggi per creare il valore di domani
Il VBP non appartiene più al futuro. Le esperienze maturate negli ultimi anni dimostrano che esiste ormai una comunità di organizzazioni pronta a metterlo in pratica. Le iniziative nate dal basso hanno avuto un ruolo essenziale nello sviluppare competenze, sperimentare nuovi modelli e dimostrarne la fattibilità. Oggi, però, sembrano aver raggiunto il limite della loro capacità di trasformare il sistema.
Una delle immagini più efficaci emerse durante il confronto organizzato da MedTech Europe sintetizza bene questa situazione: “Comprare valore è una maratona, ma non abbiamo abbastanza ossigeno per arrivare al traguardo e raccoglierne i benefici.” Affinché il VBP diventi pratica diffusa, servirà affiancare all'innovazione locale una leadership istituzionale capace di garantire continuità politica, investimenti e un quadro di riferimento incentivante nel tempo.
