Offerta non fa rima con consumo: la geografia iniqua della specialistica ambulatoriale

I territori che presentano una presenza più diffusa di ambulatori e laboratori non sono quelli che ricevono più cure. Un capitolo del Rapporto OASI 2025 dimostra con dati nazionali che la capillarità dell’offerta non si traduce automaticamente in maggior valore o maggior consumo di prestazioni. Anzi, nelle macro-aree dove la rete è più frammentata – in particolare nel Mezzogiorno – il valore complessivo della specialistica ambulatoriale erogata è inferiore rispetto al peso demografico: il Sud e le Isole concentrano il 34% dei residenti ma solo il 27% del valore della specialistica erogata, pur disponendo del 54% dei punti di erogazione.

La variabilità delle prestazioni erogate in regime di Sistema Sanitario Nazionale (SSN) tra diverse aziende sanitarie è un dato costante a prescindere dall’esame o dalla visita presi in considerazione: per le risonanze magnetiche osteoarticolari negli over 65, la mediana nazionale è 2,5 esami per 100 abitanti (media 3,1), con un minimo di 0,9 e un massimo di 5,4. Per le ecografie addominali la variabilità è ancora più marcata: mediana 7,7 per 100 abitanti, ma con valori regionali medi tra 4,7 e 16,1. Il laboratorio, che vale oltre mille prestazioni per 100 abitanti, passa da un minimo nazionale di 283,2 a un massimo di 1.481,1.

Se la variabilità dei consumi nel SSN è un fatto strutturale, noi dobbiamo spostare il focus dal “quanto si produce” al “quanto si consuma”.

Variabilità senza fondamento epidemiologico

Il capitolo si inserisce nel dibattito internazionale sulla “unwarranted variation”, avviato negli anni ’70, che ha mostrato come la variabilità non spiegata da fattori epidemiologici sia un rischio per equità ed efficienza.

Nel contesto italiano, l’attenzione è stata storicamente rivolta agli accessi ospedalieri. Oggi, il focus si allarga alla specialistica territoriale e ai consumi dei residenti.

La ricerca vuole analizzare il consumo dei residenti, standardizzato per età e genere, rispondendo a cinque domande:

• Quanto è ampia la variabilità dei consumi tra regioni e tra aziende?
• È associata alla densità abitativa o alla collocazione geografica?
• È correlata alla capacità di offerta (numero di ambulatori e laboratori)?
• È legata alla dimensione organizzativa dei distretti?
• Qual è la relazione tra prescrizioni e consumi?

Tre prestazioni, un risultato

I dati utilizzati provengono dal modello Agenas di valutazione delle performance delle aziende territoriali (110 ASL), dal Ministero della Salute e da ISTAT. Sono state analizzate tre tipologie di prestazioni: RM osteoarticolari over 65; ecografie all’addome; esami di laboratorio.

Le 110 aziende sono state raggruppate in nove cluster incrociando macro-area (Nord, Centro, Sud) e densità abitativa (bassa, media, alta).

Se per l’eco-addome le differenze sembrano seguire le linee geografiche, per RM e laboratorio il panorama è molto più sfumato e si osservano forti differenze locali anche tra aziende sanitarie della stessa Regione.

La correlazione tra numero di ambulatori/laboratori per 10.000 abitanti e consumi è debole o nulla; per l’eco-addome, la correlazione è addirittura negativa, sebbene modesta.

La conclusione forse controintuitiva, ma che ricalca quella a cui si è arrivati negli anni scorsi per i presidi ospedalieri, è che più strutture non significa più consumo o cure migliori. La frammentazione dell’offerta può anzi ridurre produttività e valore. Del resto, realtà di ridotte dimensioni, con poco personale, oppure con apparecchiature datate e poco efficienti, non rappresentano uno standard adeguato in un ambito che, come quello ospedaliero, sempre più necessita di investimenti rilevanti in competenze specialistiche, meccanismi di raccordo dei saperi professionali, scala produttiva, tecnologie. 

Un affondo verticale sul caso Lombardia conferma la forte variabilità locale e consente di osservare che solo il 51,1% delle visite prescritte e il 56,1% della diagnostica vengono effettivamente erogati nel Servizio Sanitario. Le evidenze raccolte successivamente alla pubblicazione dell’articolo, anche in altre Regioni, suggeriscono che un altro 10% circa possa essere erogato dal Servizio Sanitario attraverso ricette successive e che i consumi privati si attestino intorno a un terzo del totale.

Anche la distanza tra prescrizioni e consumi emerge come fenomeno diffuso, ma fino a oggi mai approfonditamente studiato, dunque poco considerato nella formulazione delle politiche sanitarie e negli strumenti di governo aziendali. Queste ultime, fino a oggi, si sono piuttosto focalizzate sul tema delle liste di attesa, incentivando prescrizioni e volumi erogativi, senza però partire dal punto fondamentale: quante prestazioni sono già oggi fruite dai cittadini dei singoli territori? E poi, per inquadrare correttamente il tema del bisogno non soddisfatto: quante prescrizioni che non risultano consumate in regime SSN sono fruite in regime privato senza nessuna ripercussione per il paziente, che magari ha una propria copertura assicurativa? Quante, all’opposto, sono le ricette che tardano a tradursi in una prestazione, originando ritardi e impatti negativi sulla salute dei pazienti, ed erodendo, peraltro, la credibilità del SSN?

Maggiore accesso ai dati per allocare meglio

Per governare l’appropriatezza delle cure e la riallocazione delle risorse, le aziende dovrebbero dimostrare il coraggio organizzativo e politico di rendere disponibili sistematicamente i dati di variabilità, ma soprattutto di utilizzarli come strumento chiave per rivitalizzare gli strumenti di programmazione e controllo aziendali. Solo così si potranno usare i dati di consumo, già teoricamente disponibili fino al livello del singolo paziente, per definire priorità basate sul bisogno anziché su obiettivi di produttività.

Riflettere sui dati di prescritto e consumato può costituire, infatti, un terreno oggettivo di confronto sia per i clinici sia per i manager del SSN, con l’obiettivo comune di avvicinare i consumi tra aree geografiche e tra pazienti con profili simili. Talvolta, emergerà come necessario intraprendere processi di riallocazione dell’offerta tra territori e specialità, con tutte le difficoltà collegate alla modifica degli equilibri consolidati dentro organizzazioni complesse come le aziende sanitarie. Vale comunque la pena di cambiare progressivamente ma profondamente la logica di governo della specialistica ambulatoriale. Gli obiettivi di incremento produttivo indistinti per area geografica e prestazione rischiano, al contrario, di alimentare l’iper-consumo in alcune zone e branche specialistiche e di lasciare scoperti gli ambiti che oggi soffrono di ipo-consumo, con evidenti ripercussioni su esiti di salute ed equità.

Giulia Broccolo, Alessandro Furnari, Francesco Longo, Giordana Puritani, Alberto Ricci, “La variabilità dei consumi e delle prescrizioni nel SSN: un confronto inter e infra regionale.” In Rapporto OASI 2025.