Questo articolo è stato elaborato a partire dalle testimonianze dei DG Livio Tranchida (DG Azienda Ospedaliero-Universitaria Città della Salute e della Scienza di Torino), Ida Ramponi (DG ASST Valtellina e Alto Lario), Vincenzo Petronella e Teresa Foini (DG e DA Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia) rese in aula al Master in Management per la Sanità (MiMS) di SDA Bocconi School of Management.
Negli ultimi trent’anni il sistema sanitario è cambiato più rapidamente delle categorie con cui continuiamo a descriverlo e a governarlo.
Le aziende sanitarie vengono spesso interpretate come apparati amministrativi complessi; operano, in realtà, come organizzazioni ibride ad alta intensità professionale, istituzionale e tecnologica.
La distanza tra natura effettiva e rappresentazione concettuale non è un problema teorico. È una delle ragioni per cui il governo di queste organizzazioni risulta sempre più difficile.
Un episodio concreto lo rende evidente. Un primario di fama internazionale, formatosi in un grande policlinico pubblico, riceve un’offerta da una struttura privata di primo piano: autonomia organizzativa, riconoscimento accademico, condizioni operative difficilmente replicabili nel pubblico.
Nel settore pubblico non esistono leve economiche comparabili. Eppure il direttore generale non si limita a registrare un’inevitabile perdita. La conversazione che avvia non riguarda stipendi o benefit, ma il percorso professionale costruito, le condizioni per lavorare al meglio, la responsabilità verso l’équipe. Il professionista decide di restare.
Non è un episodio di negoziazione individuale. È un esempio di comprensione profonda del funzionamento di un’organizzazione professionale. Ed è da qui che si può iniziare a riflettere su che cosa significhi, oggi, governare la sanità.
Dove la gerarchia non basta
La teoria organizzativa descrive gli ospedali come professional bureaucracies, sistemi nei quali il coordinamento si fonda più sull’autonomia professionale che sulla gerarchia. In questi contesti, la posizione formale non garantisce automaticamente la capacità di orientare i comportamenti. L’allineamento non si produce per decreto, ma attraverso coerenza degli obiettivi, chiarezza delle responsabilità e qualità delle relazioni. In un’organizzazione professionale, il coordinamento è un processo relazionale prima ancora che gerarchico.
Per chi si forma oggi nel management sanitario, questo è un passaggio decisivo: il potere non coincide con la posizione, ma con la capacità di generare coerenza sistemica.
Il problema non sono solo le risorse
Il dibattito pubblico tende a interpretare le criticità della sanità come esito quasi esclusivo della scarsità di risorse. La scarsità è un dato strutturale, ma non esaurisce il problema.
Non si tratta di far tornare i conti ex post, ma di progettare organizzazioni che rendano i conti sostenibili ex ante.
La performance dipende dall’allineamento tra strategia, assetto organizzativo e sistemi di accountability. Assetti incoerenti producono inefficienza anche in presenza di risorse adeguate; configurazioni coerenti generano valore a risorse date. Governare la sanità oggi richiede capacità progettuale: intervenire sulla struttura dei processi, non limitarsi a presidiare il bilancio.
Che cos'è davvero l'eccellenza in sanità
Le evidenze internazionali mostrano che, per molte attività ad alta complessità, qualità ed esiti migliorano con la concentrazione e l’integrazione dei percorsi.
La frammentazione non produce eccellenza: la indebolisce. Duplicazioni senza massa critica, tecnologie non integrate e responsabilità sovrapposte irrigidiscono il sistema e aumentano il rischio. L’eccellenza non coincide con l’espansione dell’offerta, ma con la coerenza tra mandato istituzionale, configurazione organizzativa e bisogni della popolazione servita. Le decisioni organizzative incidono direttamente sulle modalità di cura.
Governare in un ecosistema istituzionale
Le aziende sanitarie non operano come entità isolate, ma come nodi di un ecosistema in cui si intrecciano assistenza, prevenzione, ricerca e governo del territorio.
L’integrazione non è una caratteristica formale: è una condizione strutturale del sistema. L’equilibrio tra missioni e livelli di governo richiede un lavoro continuo di mediazione istituzionale. Il management agisce entro un mandato pubblico e si confronta con una pluralità di portatori di interesse legittimi. Governare significa mantenere coerenza tra obiettivi tecnici e responsabilità istituzionali, preservando margini di autonomia compatibili con il disegno complessivo del sistema.
È, in questo senso, una forma di politica sanitaria: non ricerca del consenso immediato, ma costruzione di integrazione nel tempo.
Il sistema sta cambiando. Chi lo governa deve cambiare prima.
La transizione epidemiologica impone modelli integrati e superamento dei silos. L’innovazione tecnologica ridefinisce ruoli e processi decisionali. La sostenibilità economica rende ogni scelta allocativa una decisione anche etica.
In questo contesto emergono tensioni che non si risolvono solo con politiche di reclutamento.
Riorganizzare la sanità non significa aumentare risorse o strutture, ma ripensare modelli operativi alla luce di bisogni profondamente cambiati.
Una questione di responsabilità
Le nuove generazioni che si formano oggi nel management sanitario troveranno un sistema segnato da vincoli strutturali e aspettative crescenti. Un sistema che non si governa per decreto — né con la sola competenza clinica o economica. Si governa comprendendone le interdipendenze professionali, organizzative e istituzionali, e sviluppando la capacità di leggere dall’interno le dinamiche che orientano le scelte.
Questa competenza sistemica non riguarda soltanto chi aspira a dirigere un’azienda pubblica: è imprescindibile per chiunque operi nella sanità — nel privato, nell’industria, nella consulenza o nella definizione delle politiche — perché ovunque le decisioni si misurano con la stessa complessità.
Promuovendo dibattiti come quello che ha ispirato questo articolo, il Master in Management per la Sanità (MiMS) di SDA Bocconi supera l’approccio puramente specialistico e propone un disegno didattico intenzionale che espone i giovani alla complessità reale fin dall’inizio del percorso.
Il confronto diretto con chi, per mestiere, esercita quotidianamente competenza sistemica — direttori generali e dirigenti apicali — rende visibili processi decisionali, ambivalenze, mediazioni e scelte di priorità. I giovani apprendono non solo cosa si decide, ma come si decide dentro un sistema complesso.
L’esposizione a una pluralità di visioni cliniche, economiche, istituzionali e organizzative, inserita in una cornice didattica coerente, diventa palestra di integrazione. È così che si impara a guardare la complessità fatta di vincoli, tensioni e ambivalenze con prospettiva.
