Negli ultimi quindici anni, il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) italiano si è progressivamente abituato a operare entro un perimetro di risorse definito e difficilmente espandibile. Le scelte allocative operate nel recente passato e le prospettive programmatiche confermano un’incidenza della spesa sanitaria rispetto al PIL stabile intorno al 6,3–6,6%, il valore più basso tra i principali Paesi europei.
Ne emerge una cornice chiara: livelli di spesa modesti in uno dei Paesi più anziani al mondo, con margini limitati — se non nulli — di espansione futura. È un perimetro entro cui il sistema è chiamato a operare stabilmente. In questo contesto, il SSN ha sviluppato una solida capacità di riallineare spesa e risorse disponibili, mantenendo negli ultimi quindici anni disavanzi contenuti (intorno o inferiori allo 0,5% del finanziamento) e consolidando così l’equilibrio finanziario complessivo.
Cosa si cela dietro questo equilibrio di sistema?
Il consolidamento dell’equilibrio finanziario è però accompagnato da alcune dinamiche strutturali, che emergono osservando congiuntamente fonti di finanziamento, modalità di valorizzazione della produzione e condizioni di funzionamento dei livelli regionali e aziendali.
Un primo aspetto riguarda la crescente distanza tra finanziamento centrale del SSN e spesa effettivamente sostenuta dai sistemi sanitari regionali (SSR). L’intervento regionale attraverso risorse proprie e la conseguente attivazione di politiche di auto-finanziamento mitigano questo effetto, sebbene le possibilità di stanziare risorse aggiuntive si stia progressivamente riducendo anche per le Regioni. Peraltro, nel 2024 nove SSR registrano comunque dei disavanzi, con valori particolarmente rilevanti in Toscana, Sardegna, Emilia-Romagna e Piemonte.
In parallelo, la “produttività” dei SSR si riduce rispetto al pre-pandemia. Rapportando il valore delle prestazioni di ricovero e specialistica ambulatoriale alla spesa sanitaria sostenuta dai diversi SSR, solo il 30% di quest’ultima si “trasforma” in prestazioni erogate, in calo rispetto al periodo pre-pandemico (35%) e con forti differenze interregionali (dal 33-34% di Emilia-Romagna e Lombardia al 23-24% di PA Bolzano, Calabria e Sardegna). Se questa metrica può essere utile per proporre comparazioni nel tempo e tra regioni, mostra quanto ragionare per “prestazioni” sia anacronistico e non consenta di fotografare il reale funzionamento dei servizi.
La stessa dinamica emerge a livello aziendale. Le aziende sanitarie pubbliche sono soggette a un’importante pressione sui costi di produzione e una crescente dipendenza da contributi da enti sovraordinati, che non trovano una corrispondenza diretta nella quantità e nel mix di attività erogata. Nelle grandi aziende ospedaliere pubbliche del Paese, ad esempio, le prestazioni rappresentano circa il 61% del valore della produzione (con una variabilità tra il 42% e il 76%), mentre la restante quota è di fatto sostenuta da trasferimenti.
Questi elementi rischiano di cronicizzare la divergenza tra equilibrio finanziario (garantito da fonti di finanziamento “extra”) ed equilibrio economico delle aziende, ossia la loro reale capacità di esprimere produttività ed efficienza. Questo genera un gioco competitivo iniquo tra aziende (la maggiore o minore efficienza non viene sostanzialmente evidenziata) e rischia di minare alla base l’intera logica del processo di aziendalizzazione, basato su autonomia gestionale e responsabilità sui risultati.
Cantieri di lavoro per il governo del sistema
Esistono tre possibili logiche di governo attivabili per rivitalizzare gli impulsi all’aumento del valore prodotto da regioni e aziende.
Una prima logica, ormai consolidata, è agire sul controllo dei fattori produttivi. Questo controllo input based garantisce l’allineamento tra spesa e risorse disponibili, ma non determina incentivi all’aumento dell’efficienza o alla reale trasformazione dei servizi.
Una seconda logica dovrebbe spingere verso l’attivazione di processi di riallocazione delle risorse che sostengano le innovazioni e le trasformazioni nei modelli di servizio. Coerentemente, la terza logica dovrebbe promuovere il superamento dell’attuale approccio “per prestazioni” per approdare a meccanismi di presa in carico correlati al prevalere di patologie croniche e bisogni socio-sanitari che definiscano chiare priorità di target e intensità assistenziali sostenibili.
Le tre logiche devono tra di loro convivere, con un gioco equilibrato tra i tensori che combini governo del totale della spesa, riallocazione della stessa e innovazione delle logiche di servizio e di lavoro. Favorire logiche a pacchetto di presa in carico rappresenta in ogni caso un’operazione complessa in un sistema poco abituato a muoversi in ottica trasversale. Sotto questo profilo, è opportuno domandarsi quali possano essere i “luoghi” e i “livelli” dell’innovazione, ossia quali territori, attori (livello regionale, aziende sanitarie, distretti) e figure professionali (top o middle management, professionisti sanitari) siano in grado di guidare e diffondere efficaci processi di cambiamento. Allo stesso tempo dobbiamo riflettere su quale metrica serva oggi al SSN, abbandonando l’approccio prestazionale, per meglio evidenziare il funzionamento dei servizi, le relative criticità e la capacità del sistema di superarle.
Alessandro Furnari, Elisabetta Notarnicola, Giordana Puritani, Alberto Ricci, Silvia Rota. “La spesa sanitaria e i costi dei servizi: composizione ed evoluzione nella prospettiva nazionale, regionale ed aziendale.” In Rapporto OASI 2025.
